República Dominicana
ANTE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO
Mejorar la salud materna
Santo Domingo, 7 de marzo de 2014
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, “mejorar la salud materna”, tiene dos ejes: 1) la mortalidad materna y 2) la saludreproductiva de la mujer. Su progreso está estrechamente relacionado con el cumplimiento de los objetivos anteriores sobrepobreza, educación, igualdad de género y mortalidad infantil. Este artículo repasa el desempeño de República Dominicana en ellogro de este objetivo, a partir de las metas e indicadores definidos por las Naciones Unidas.
Meta 5.A:
Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna
La mortalidad materna constituye un problema de salud pública que pone de manifiesto las más profundas desigualdades presentesen las condiciones de vida de gran parte de la población. De igual forma, refleja la salud de las mujeres en edad reproductiva, elestado de los servicios de salud y la calidad de la atención brindada: anticonceptivos, control prenatal, atención calificada del parto yemergencias obstétricas.
Las altas tasas de mortalidad materna se concentran en los grupos de bajos ingresos, en especial por el limitado acceso a losservicios, las deficiencias de las políticas de salud sexual y reproductiva, y la ausencia de garantías de prestación de servicios desalud integral y de calidad para la mujer (Ortiz, 2002).
Mortalidad materna en el país
La tasa de mortalidad materna (MM) en República Dominicana es alta: en 1991, fue de 187.6 muertes por cada 100,000 nacidosvivos, superior al promedio de América Latina y el Caribe (180 en ese año) y para el quinquenio 2002-2007, ENDESA estimó la cifraen 159 defunciones maternas. A pesar de ser todavía superior al promedio regional de 130, representa una reducción de 15 %, con un ritmo promedio de 1 % anual.
El Gráfico No. 2 presenta la tasa ajustada por sub-registro estimada por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, quepermite apreciar la tendencia del indicador año por año.[1]
El progreso en la reducción de la mortalidad materna ha sido lento e irregular, a pesar que el 97.5 % de las mujeres embarazadasrecibe atención prenatal de personal médico y el 98 % de los partos son realizados por personal de salud (CEPAL, 2013). La OPS (2013) estimó para América Latina y El Caribe en 82.8 % la cobertura de atención prenatal y en 92. 5 % la cobertura del parto, conuna tasa promedio de mortalidad materna de 62.2. Los indicadores de cobertura para el país son superiores a la mayoría de lospaíses latinoamericanos, pero los resultados son peores: la tasa estimada por la OPS para República Dominicana es de 108 muertesmaternas por 100,000 nacimientos vivos.
Esta contradicción entre el alto nivel de cobertura de las atenciones institucionales y los pobres resultados en la tasa de MMevidencia deficiencias en el funcionamiento y calidad de los servicios de salud.
La mayor incidencia de muerte ocurre en el grupo de edad de 30 a 34 años (0.23 por 1,000 mujeres) y las adolescentes entre 15 y 19 años (0.19 por 1,000 mujeres) según ENDESA (2007).
Las principales causas registradas de muertes maternas son: toxemia, hemorragias, complicaciones puerperales, incluidas la sepsis puerperal, y abortos (Gráfico No. 3). Evaluaciones como las de Cerda (2002) y De Lancer (2011) sostienen que estas causas demuerte materna son prevenibles y controlables si se dispone de los equipos adecuados y suministros (medicamentos e insumos),si se realiza un seguimiento a los protocolos de intervención y si se cuenta con personal debidamente capacitado.
De hecho, los indicadores de monitoreo del SINAVE confirman los planteamientos de Cerda y De Lancer: en 2011 por lo menos el 44 % de dichas muertes fueron evitables. En adición, a la mayoría de los fallecimientos no se les realiza el análisis de evitabilidad,que es responsabilidad del comité hospitalario.
En ese mismo sentido, de acuerdo con los reportes de auditoría médica del Ministerio de Salud Pública sobre los casos de muertesmaternas reportados al sistema de vigilancia desde 1998, el 80 % de las muertes pudieron ser evitadas. El informe considera que laatención que reciben las mujeres embarazadas en los centros hospitalarios no es la adecuada y señala el incumplimiento de lasnormas de calidad y el ausentismo del personal (MEPYD, 2010).
Otro reporte, de la Comisión Nacional de Reforma del Sector Salud, encontró que los factores de riesgo incluían desventajas socio-económicas, falta de recursos hospitalarios, problemas de transporte y multiparidad, pero la calidad de la atención era un factordeterminante (Cerda, 2002).
A pesar de que se ha llamado la atención sobre la calidad de los servicios médicos desde hace más de una década, los datos nomuestran cambios en el ritmo de progreso. El MEPyD (2010) estima que de mantenerse la tendencia actual, para 2015 la tasa demortalidad materna sería de aproximadamente 141, y la meta 5.A se cumpliría aproximadamente en 2040.
Meta 5.B:
Lograr, para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva
Según ENDESA, en el año 1991, el 56.4 % de las mujeres con pareja usaba anticonceptivos. Esa proporción aumentó en cada unade las mediciones de los años subsiguientes, hasta alcanzar el 72.9 % en 2007 y 73 % en 2009. República Dominicana logrócolocarse a nivel del promedio regional, que es 72 %.
Aunque la prevalencia del uso de anticonceptivos es alta, los métodos utilizados son reducidos, debido, posiblemente, a dificultadesde acceso y carencia de información, sobre todo en la población más pobre. Esta brecha se evidencia en los niveles de fecundidad,que son mayores entre las mujeres analfabetas o con bajos niveles educativos. La esterilización femenina sigue siendo el métodomás frecuente, que abarca al 65 % de todas las usuarias de métodos anticonceptivos. De ellas, una importante proporción se haarrepentido de esta decisión irreversible.
El embarazo en adolescentes es especialmente importante en términos de la salud sexual y reproductiva. En ese sentido, lafecundidad en adolescentes se ha mantenido relativamente alta en los últimos diez años: el 23.3 % de las adolescentes de 15 a 19años ha estado alguna vez embarazada y el 35.5 % de las jóvenes de 19 años ya es madre (END, 2010).
La tasa de natalidad en adolescentes (tasa específica de fecundidad) en República Dominicana es alta y se reduce lentamente: pasóde 114 por 1,000 en 1990 a 109 por 1,000 en 2005 (Gráfico No. 27), cifras muy superiores al promedio regional. Sobre el particular, es importante resaltar que en América Latina y el Caribe, el número de nacimientos por cada 1,000 mujeres entre 15 y 19 años pasó de 77 en 1990 a 72 en 2005.
Estos embarazos conllevan elevados riesgos de salud y contribuyen a la alta mortalidad materna existente en el país. La CEPAL(2013) los considera a la vez causa y producto importante de las desigualdades socioeconómicas y de género. La mayoría de estasmadres se encuentra en una situación de exclusión y marginación y el nivel de educación que poseen está fuertemente relacionadocon las probabilidades de embarazo en la adolescencia. En adición, los hijos e hijas de adolescentes tienen altas posibilidades decontinuar inmersos en esta dinámica, perpetuando así la transmisión intergeneracional de la pobreza.
Una de las causas de esta alta fecundidad es la proporción de mujeres que tiene necesidades insatisfechas en materia deplanificación familiar. En 2007 esta proporción ascendía a 11.4 %, pero solo para el segmento de mujeres entre 15 y 19 años, era de 28 %. Entre mujeres adolescentes sexualmente activas de 15 a 19 años, solo el 30 % reportó haber utilizado un métodoanticonceptivo (MEPYD, 2010).
Conclusión
La prestación de cuidados médicos a las madres es un deber del Estado, en cuanto garante del derecho de las mujeres a unamaternidad segura. En cuanto tal, le compete asegurar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud.
El país ha logrado una amplia cobertura en los servicios de salud maternos, pero los pobres resultados indican que su calidad es cuestionable. Esta situación refleja importantes debilidades de atención prenatal, en el parto y en el período puerperal y perinatal.
La Estrategia Nacional de Desarrollo se propone entre sus metas modificar la tendencia actual y lograr una tasa de mortalidad materna de 72 defunciones por 100,000 nacidos vivos en 2020 y de 31 por 100,000 en 2030.
El Plan Plurianual del Sector Público 2013-2016 prevé el aumento del flujo de recursos públicos para el financiamiento de los servicios de salud de los grupos más pobres de la población, el impulso a la provisión de una cartera de servicios de salud pertinente y sostenible para la población objetivo, y la consolidación de mecanismos de monitoreo y evaluación de resultados.
La atención especial a la capacitación y sensibilización de los operadores sanitarios para una atención de calidad y calidez a las mujeres, antes, durante y después del proceso de maternidad, ha de ser un componente esencial de las políticas públicas para “mejorar la salud materna”.
Bibliografía
Cerda-Torres, R. (2002, mayo-diciembre). Realidad de la mortalidad materna en República Dominicana. Factores de riesgo con mayor incidencia. Archivo Dominicano de Pediatría. Santo Domingo: Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud.
Comisión Económica para América Latina y el Caribe. (2013). El progreso de América Latina y el Caribe hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Desafíos para lograrlos con igualdad. Santiago de Chile: CEPAL.
De Lancer, J. (2011). Mortalidad Materna – La situación dominicana. Primer Simposio sobre la Humanización en la Atención Materno-Infantil. Santo Domingo: MSP.
Ministerio de Economía Planificación y Desarrollo (2013). Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2013. Santo Domingo: MEPYD.
_______________. (2012). Estudios y documentos de Base de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030, tomo I. Santo Domingo: MEPYD.
_______________. (2010). Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2010. Santo Domingo: MEPYD.
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2010). Política Social: capacidades y derechos, tomo I. Santo Domingo, República Dominicana.
Organización de las Naciones Unidas. (2013). Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe Mundial 2013. Naciones Unidas: Nueva York.
Organización Panamericana de la Salud. (2013). Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos. OPS-OMS: Washington, D.C.
Ortiz, M. (2002). “¿De qué mueren las mujeres?”. Agenda Salud. ISIS Internacional, No. 28, octubre/diciembre.
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